心理疾病诊断与督导实训跟踪报道（5）

心理疾病诊断与督导实训跟踪报道（5）--心理咨询如何做结构性访谈？

主讲专家：美国心理学专家张道龙

时间：2017年8月27日上午

一、首先，关于昨天第一个案例流产2次白领女性，魏老师汇报这位来访者的反馈：我刚开始咨询的时候有点蒙，没见过这样的咨询，这么调侃、指导性强，咨询完大脑一片空白。但是之后感觉“一切都是浮云”，心理放松了，我觉得得到了肯定。我昨天准备了纸巾，准备哭，但是昨天我整场都在笑；之前我找过其他专家，当时那个专家跟我一起哭了，哭的很投入，但是没有解决我的问题。昨天之后我感觉心结解开了。我在咨询中没感觉老师是权威和专家，他像是大哥哥，他洞察我、懂我，他听懂了我的焦虑，因为别人都觉得我是乐观的，不认为我会焦虑，但其实我就是焦虑的。我明白自己是有焦虑特质的，缺少一种幽默感，其实幽默是能让人把事情看开的。昨天老师说“你想生一百个孩子不容易，但是你这么年轻、漂亮，想跟任何一个男人生一个孩子，很容易啊！”，我觉得得到了肯定，我就是要这种被肯定！另外，昨天我不论怎么扯开话题，老师都能把我拉回来，聚焦在主要问题上。

二、应现场学员的要求，今天上午课程内容临时调整，不讲技术了，讲讲如何进行结构性访谈（小编想说，道龙老师从来不怕改，你需要我讲啥，我就讲啥）！

道龙老师临床访谈开讲！

精神医学和心理学是相通的，需要讲，需要有人做示范，不然就出现只知道理论的共情，而不知如何做到真正的共情！第一句，总是要减少来访者的阻抗。来访者讲的是隐私的事情，往往会有负担。所以在美国，精神科医生、临床心理学博士都不穿白大褂，不给人家权威感；办公室里不放家庭的照片，因为你不知道下一个来访者是不是家庭破裂的人？他看到温馨的家庭照可能会自卑会感到压力；穿西服，表明自己是职业性的，但我从不穿名牌，也为了防止来访者因为穿不起名牌而自卑。所以说你的存在就是治疗，你的着装、你的语言都是。即使有的女人觉得全世界男人都不是好东西，至少让她看到我，觉得世界上还有个好东西。美国医生工作时决不可能穿短袖，不能穿T恤；在中国白大褂还有短袖的，这在美国是不让穿的。更不可能把头发染成各种颜色，身上有刺青等。这是访谈的一个设置。

昨天还有人质疑我谈论“性”的话题，实际上，说什么话还跟什么场景、表情有关，不可能患者说家暴，我说是吗？撩起裙子给我看看。顶多看一眼胳膊确认一下。在这种场景下，患者怎么会觉得你有别的意思？魏霞说幽默是最高级别的防御机制，对的！还有升华：想放火的当消防员，想杀人的当外科医生，但是不能反过来说，消防员都是纵火狂，外科医生都是杀人犯，不是这样的。在我看来，咨询师陪来访者一起哭是比较愚蠢的事情，咱们到底是卖智慧的，还是卖眼泪的？！把自己哭的脑袋也不清楚，再让患者带咱们去医院？一般都是没本事急哭的，没出息的表现！来访者哭是情绪的表现，我理解，但我不是任由她哭，我得观察，能转移的就转移，最重要抓紧帮助人家解决困扰，解决为什么哭！

一般我第一句话都是，“我是某某医生，讲讲你的困扰吧！”开场白，打开话题；同时体现你的专业性，告诉人家你是谁、要干什么，你不是三陪，不是干别的。一般来访者来咨询之前都有一个自己版本的问题，和自己版本的概念化，比如，我学习不好，因为我从小就笨。你的任务是什么？得在最后提出治疗计划前，说服来访者接受你版本的故事，你还是学习不好，但不是笨；你老公还是不要你了，但不是因为你不漂亮！当她接受了，才能谈治疗计划！“你肯定不是因为丑老公才不要你，你未来嫁不出去肯定也不是因为你丑。你看一下办公室里，有多少人比你丑？一半比你丑的都嫁出去了，所以丑不是问题！丑还不读书、还没有手艺，这是问题！”我设计办公室的时候都是有目的的，一半丑的在左边办公室，一半漂亮的在右边办公室，根据来访者的情况决定让她往左看，还是往右看！

还有，出去谈恋爱要带着丑闺蜜，哪能带着漂亮的去，那不是缺心眼吗？哪有不花心的男人，认定男人铁定不花心就是有问题！中间访谈的时候就要问了，说说吧，你们怎么认识的，闺蜜怎么把他抢走的？还有的人说，我约会那天有事没去成，闺蜜代替我去的——还有情商这么低的？！她连电灯泡都不是，是介绍人！即使闺蜜死活要去，也得做点设置，把她放在灯光昏暗的地方，让自己男友看不清闺蜜的脸，这样才行嘛！

有的人说数学不好，说明我笨！谁告诉你的？数学好往往情商低，陈景润数学好，可是连老婆都找不到。这就是在访谈中引导来访者，接受新的事实，接受新的发现。刚才是苏格拉底诘问，让你接受你还是数学不好，但你不笨！接受我版本的概念化，咱们的治疗计划才能进行。

昨天上午的来访者，说人生一塌糊涂，流产了。一问几次？就一次！这次流产是对上一次自己选择流产的报复、祭奠！——野蛮分析！这哪有什么关系？那透过这些我发现了什么？她这是焦虑。说来说去只有一次自然流产，却出现了灾难性反应，就是夸大了！这时候又扯出来父亲，总生病、住院、折腾人，不是装病，这不就是躯体症状障碍，或转换障碍吗？背后是什么？还是焦虑！父女都焦虑，这能不是遗传吗？模式不就找到了嘛？来访者原话是，我们家好几个人都有焦虑！可你不能说，刮宫能行吗？确定不能刮漏吗？你也不能说，刮宫一次有什么关系，不就是肌肉吗？刮刮更健康。你不能这么两极的反应对她说话！所以我跟她说，多看咨询师不能怀孕，怎么能通过多看咨询师怀孕呢？那不是让我丢执照，犯错误吗？！多跟老公在一起才行，不行出去多旅游，放松放松！这不就是认知调整CBT吗？你不能总让我陪着她哭、擦眼泪，这都是非专业的做法！咨询就是以来访者的困扰为困扰，以解决来访者的困扰为目标！

昨天第二个来访者，说自己是被收养的，这个事实没办法还原了，改变不了，听起来是死结。第二个困扰，帮助不了类似经历的人。两个困扰，背后是一个问题，跟养父母的事没解决好。毫无疑问要做认知调整CBT 。所以我对她说：“你为什么不这么想？你的养父母既没有虐待你，也没有不管你，没有让你变成人格障碍。全中国虐待儿童的，你以为都是养父母吗？NO！绝大多数都是亲生的！你自己还说现在生活很完美，跟你的养父母没关系？所以从现在开始不要强调养父母和亲生父母有什么区别。潘张玉良的故事知道吗？从小被卖到青楼，最后碰到好人，给人家当丫鬟，当小老婆，最后还教她画画，成为有名的画家，她怎么看待自己的生活？她是抱怨那些不幸吗？到了国外学画，非常艰苦，她靠什么生活？靠认知！她的画都不是黑暗的，因为心里有阳光，哪里都是阳光！心理阴暗，哪里都是阴暗！你本身这些经验就可以提炼出来去帮助别人，不是这样吗？这样工作上不就顺势了吗？你不就成为这方面专家了吗？你甚至可以把你养父母做的事情告诉那些领养小孩的父母，你就是中国养父母心理调适的专家！这不就是发挥自己的优势了吗？”这个认知调整完了，后面就都对了！在行云流水的对话中完成评估、概念化和治疗，一气呵成！如果让大家重新投生家庭，一半以上都想换父母，换小孩没人愿意，换老婆当场决定！

结构性访谈，在时间上，开场让患者先说五分钟，随便讲，我听听她是不是躁狂，是不是精神分裂症，具体有什么困扰，基本上能听出主诉来！下面围绕主诉问询和鉴别，为什么今天来找我？什么时候开始的？有没有加重、减轻因素？过去都是怎么干预的？不能最后你就提了一个意见，人家早就试过了。我还在这里寻找一个信息，家里人有没有类似问题？影响生活到什么程度？为什么损害这么大了？比如失恋到昏天暗地，为什么？这小子怎么这么好？这么难替代？患者说一堆，我能听明白她另外的平行病史，也就是我们咨询时需要双声道、需要抽象思维能力！最后，我开始解释我的概念化：你说起来是和老板处不好关系，我认为你是人格障碍。她可能不接受，我们再讨论。我的患者95%都能接受我的概念化或是可以商讨！

三、现场提问与答疑：

1.学员提问：亲子咨询，孩子咨询完有改善，但回到家庭后就再次循环到原来的模式了，怎么办？短程改长程？

张道龙老师回答：这跟短程、长程没关系，是复发了，得继续跟进、增强。长程与短程得看是什么问题，人格障碍得用长程，家庭治疗一般短程就可以。

学员追问：曾经有个小学生，咨询中一直沉默，就说不想上学，怎么引导开口？

张道龙老师回答：这都不是话术的问题。一般这种情况下，你得问，不想学习没问题，你爱运动吗？有什么爱好？一般小孩不爱学习，爱玩、爱打游戏，那以后去登山训练，看不懂指示不行啊，得读书才行。有个小孩打游戏特别超群，那你得混个学分，将来专干这个，不然天分都浪费了。这就是动机面询。

2.学员提问：首先感谢您的教导，酣畅淋漓！我自己想跨界做心理咨询师，去年也考取了职业生涯规划师，我之前也给朋友做职业规划，但是沟通中有种无力感。另外，新手努力方向是什么？如何构建自己的能力体系？

张道龙老师回答：不是构建，因为你还没有能力，在别人搭建好的平台努力学习，然后再去发挥自己的能力。比如高三学生的专业选择，毫无疑问导师和专业很重要，名校是其次的，这些你得明白。大四面临考研？就业？你得知道哪些专业适合读研，哪些适合就业？我的女儿是西北大学心理系毕业，大学毕业不能直接做咨询，那么她可以继续读心理学博士，也可以读医学、读法律、读采访等，博士毕业可以继续做事。有三分之一的人不需要做咨询，像我17岁就知道自己未来要干什么，另外三分之二都需要咨询。所以先提升技能，否则就有无力感。

3.学员提问：您的课我很受益，但我不太理解苏格拉底诘问？

张道龙老师回答：就是明知故问的意思，引导来访者的思路。很明显不是通过咨询来怀孕，这样来访者就能明白你的意思，引导她明白这个事不是难事，但不是直接告诉她做什么，那不是咨询，成了教唆犯！

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