心理疾病诊断与督导实训跟踪报道(8)

2017-08-30 09:44浏览数:23 




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心理疾病诊断与督导实训跟踪报道(8)--现场咨询第五个案例及答疑

被丈夫家暴后,她的儿子“抑郁”失踪一年!如今丈夫找人试管婴儿成功,并且在现场潜伏当听众旁观妻子咨询!道龙老师如何给这位妇女支招?

主讲专家:美国心理学专家张道龙

时间:2017年8月27日下午




案例背景:

女性,50岁,因为儿子走失来访。诱因夫妻打架,来访者把淤青的照片发一家三口的群里,孩子过问后离家出走,被舍友拦回,后又出走。之后决定去支教。写信给家人,多次提到要自杀。表示自己多年来是提线木偶,隐藏自己。不知道为什么活着。认为自己没病,而是信仰危机。自己的生命、吃穿用度都是别人给的,凭什么活着?觉得独自自杀,导致父母压力大,所以他去山村支教,造成意外死亡,父母还能拿到保险金。但是又不甘心,恐惧。他说未来在远方。也不用手机了,如果顺利的话还会给父母写信。

来访者的困扰:是否找孩子让他接受治疗?能强行安排住院吗?

来访者:他去年第一次留了信,离开了,舍友和校领导去火车站拦截,他很愤怒,当场就把手机摔了。之后他爸爸赶到,送去医院。那时候他不像是寻死的样子,因为书和卡都带着。后来在医院逃跑,带着银行卡。后来知道通过身份证能定位他的信息,他就不用身份证。后来通过技术手段找到他的地址,找过去发现他是抑郁状态,整天在网吧。后来又住院,他写道恨我们。过年回到家每天都是房门紧锁,在家是他心情最糟糕的阶段。元宵节之后跟我谈话一小时,理智和思维很清楚,你感到他是有意不说话、说的时候是很清晰的。他自己找了山村去支教,带了好多课本、文具给孩子,很有爱心的。

张道龙:他大学毕业了吗?

来访者:大二。

张道龙:有教师资格证?

来访者:没有,支教,不需要,不开工资。

张道龙:那怎么生活呢?

来访者:学校管吃管住,我跟学校电话联系上了。

张道龙:能正常工作?

来访者:可以的,就是交流少,一般不讲话,但是别人也看不出他有精神问题。

张道龙:这小孩肯定是有精神障碍。你们家里有谁有精神障碍?

来访者:应该是没有,就是爷爷也不爱讲话?

张道龙:爷爷爱交朋友吗?

来访者:在农村看不出来,也打牌什么的。

张道龙:爸爸干什么的?

来访者:国企干部,外向,人缘好。

张道龙:小孩跟你长大的?

来访者:对,我带大的,很顺利,孩子很聪明,学习好。高中开始内向。学习特别好。

张道龙:什么科目好?

来访者:普遍好。

张道龙:文科,理科?

来访者:最后选了文科。

张道龙:写作好吗?

来访者:写议论文、记叙文特别好,写感情的不行。

张道龙:什么时候感觉性格孤僻的?

来访者:没感觉以前孤僻。就是去年,我跟他爸爸吵架,他爸爸打我,我就发了受伤处的照片,写“家暴”两字,想着儿子大了,可以给我报仇,结果他情绪反应很大。

张道龙:那不对的,这病史哪里不对的。

来访者:后来看他的日记,发现他说自己有两个、三个人格,还跟人家对话。我怀疑他还没有选择自杀,也跟这个人格有关。说自己人格分裂。

张道龙:这听起来是对的。他的舍友有没有反应他有问题?

来访者:没反应,就说特别淡定,荣辱不惊。

张道龙:这是不正常的反应。你念念他的日记。

来访者:我觉得昨天的事情是某某(人格代号一)干的,不是我……兜兜转转又回到起点,对我们的关系更清楚了……三个人(他给自己的三个人格代号起名字了)的代号写在这里………也许更广阔的世界会告诉我答案,恳请你的原谅………

张道龙:你刚才说的是刺激因素,不能通过你给孩子看病,但依据我的经验,你孩子像是精神分裂症,所以他的世界跟你不一样,一个是有妄想,一个是有社交退缩,所以他想去支教。所以,他是精神分裂症谱系的孩子。

来访者:之前在权威住院的时候说是中度抑郁。

张道龙:那是情绪反应,不知道当时医生看到什么,但抑郁解释不了他的情况。他没有现实感,但也可以有抑郁的情绪。

来访者:能治好吗?

张道龙:他现在的问题不是治不治好,而是他得接受治疗。

来访者:对,他不接受。

张道龙:他是高中的时候就生病了,你不知道。

来访者:对,小学、初中挺好,高中就变了,看弗洛伊德的书,考试特别好,也不跟我报喜。

张道龙:是的,这是不正常的,精神分裂症开始都学习好,15-25岁是发病高发的年龄。

来访者:他表弟反应他非常冷血。

张道龙:是的,这是病的表现,得配合治疗才行。你逼他不行,得找个他信任的人。但是这类人大部分不自杀,他现在有个事做是比较好的,得让学校配合,肯定他的工作,夸他,说孩子们都喜欢他,离不开他——让他有价值感,不自杀。接受治疗的时候,再用药物、ECT 等方法。

来访者:他表弟想去找他,他不让,说可能去找他表弟。我想知道,我们能不能去找孩子?他和表弟在一块的时候,我们能不能出现在现场?

张道龙:不能刺激他,得做支持系统,比如表弟告诉他,你那边挺苦的,我这里有点钱,你拿去花。

来访者:他有钱,他卡里有好多钱。

张道龙:有得钱花才行。这样去支持他。另外表弟可以跟他沟通:我最近不太好,去看了精神科医生,看了挺好,你要不要试一试?因为你逼他看病两次都失败,说不定他还觉得他的病是你们带来的。你可以做支持系统,想办法跟他校长沟通,让孩子有成就感、价值感,“老师你教得真好,我们需要你”,这样他不容易自杀。

来访者:他可精了。

张道龙:精神分裂症的患者都可精了。

来访者:我们能不能让他远程跟您沟通?

张道龙:可以,约好时间。

来访者:不能约好,不知道什么时候能行。

张道龙:我在美国,不能随叫随到。

来访者:精神分裂症好治疗吗?

张道龙:治疗没问题,问题是他得接受治疗。他现在是自绝于社会。第一,在支持系统上不要减弱。让他感到在学校教书有成就感。第二,通过表弟调动他的动机让他去看病。你跟他说话他发怒,不知道表弟说话他怒不怒?

来访者:不知道。

张道龙:他得接受治疗,医生才能起作用。至于怎么让他接受,得是你们来做,一个是支持系统,一个是通过表弟去做工作。

来访者:我还是想出现在他面前。

张道龙:他不接受你,你出现没有用。

来访者:我以前没有力量,但是我这半年学了心理学,学习精神分析…

张道龙:你得问他。

来访者:我问他,他肯定不让我去。

张道龙:那你就得做好准备,你出现他就受刺激,可能自杀,那不是很麻烦?或是让表弟问他:你妈妈不容易,过年想来看看你,你看行不行?这样去征求他的意见,慢慢他可能软化了。

来访者:能不能让表弟转述他是精神分裂症?

张道龙:这得看怎么说,说不好就是刺激。换个方式,表弟是劝他看医生,而不是下诊断。我知道你不能淡定,谁碰着这种事都会有问题。通过表弟“忽悠”他出面。他不愿意被打扰,因为这是病。你现在得保证他的安全,别死掉,一般这个病40岁之后就能好一些。

来访者:那大学阶段就这样过去了?

张道龙:不是大学阶段,是生命先保住的问题。因为即使读完大学他也有问题。

来访者:我现在咨询自己的困扰,我老公、孩子都给我找麻烦。自从孩子走了,他整天求神问卦,还想再要一个孩子。

张道龙:他是想跟你要一个孩子,还是跟别人?

来访者:他要通过试管婴儿,跟我没关系。

张道龙:这是问题,你们现在这么大的危机还没解决,还想再养个孩子,他已经50岁,打算试管婴儿生个孩子,还跟你没关系。你确定他没有精神分裂症吗?

来访者:没有吧,呵呵。我真没有这么伟大再养一个孩子,没法这么想问题。

张道龙:这不是伟大的问题,现在孩子生死未卜,这种计划听起来正常吗?想生老二,也得先把老大的问题解决,再一起商量。他也不想跟你离婚,但是跟别人整一个老二?

来访者:对。

张道龙:这是多乱的选择啊,看起来孩子肯定是你们的孩子,得在正常的情况下养孩子,现在这种情况下养孩子能正常吗?你的先生得停止求神问卜,停止家暴,你也停止做受害者。得是因为正确的原因,在正确的时候再去要小孩。你的老公得来咨询。想当老爸没问题,但是前提不是把老婆整疯,下一个孩子还不一定正常。

来访者:国内咨询师都不认为他是精神分裂症,认为都是孩子控制与被控制的关系,说是因为我们控制太严了。

张道龙:你的孩子不是情绪问题,是精神分裂谱系障碍。爷爷过于内向,爸爸也求神问卦,听起来都是问题。

你先去做那两件有用的事。脑子里不能讨论太多,否则混成一锅粥。一个孩子不健康还好,两个不健康,你就崩溃了。

谢谢你来访谈,跟咨询师保持联系,需要后续咨询,可以联系我们。

来访者:谢谢您!

张道龙:我知道你很难过,我们一起帮助你。

来访者:谢谢!

张道龙:再见!


案例总结:

这个小孩跟想象的人格能对话,还逃到大山里,舍友反应他是淡定,实际上是缺少情感反应,这都是精神分裂症的表现,不是抑郁障碍,被误诊了。抑郁障碍是抑郁的时候不跟别人交往,不是他这样的,不会这么自绝于社会!然后他的爸爸这个年龄冷冻精子想要小孩,求神问卦,这正常吗?这些所有表现放到一块,孩子是精神分裂症谱系障碍,妈妈是适应障碍。上次住院没有用ECT,没有用抗精分药物,这是遗憾,错过最佳治疗期。一个夫妻想要一个正常的孩子,这是正常的,我们得尊重,但得看是什么时候要,而不是在两人想离婚的时候,讨论如何怀孕,这能对吗?




道龙老师总结与答疑:

有人问咨询的共情是什么?刚才的妈妈焦虑的心情显而易见,孩子遇到这种问题,还不是胳膊腿的病,咨询师光是理解妈妈的心情没用,得帮助她解决困扰才行。这样的孩子为什么不能强制治疗?他现在不是立马要自杀,这个时候刺激他反而可能适得其反,这时候要利用表弟这样的资源。在钱上对他支持。这样的患者反而没有那么痛苦,常人觉得痛苦的,他不觉得痛苦。爸爸还反馈这孩子打牌特别好,这也说明不是抑郁障碍,抑郁到一定程度脑子就不好使了,但是精神分裂症的人因为多巴胺水平异常,反而聪明。这种情况下,想要有一个健康的小孩没问题,但是你得准备好,不能在家里打架的情况下着急要小孩。这也不是代替的关系,第二个孩子永远代替不了第一个孩子。他可能有一天需要你的帮助,那父母也得帮啊。医生不是法官,不需要去评判父母谁对谁错,而是去帮助他们!这样的孩子当然可以有抑郁情绪,但不是抑郁障碍。抑郁的人在不抑郁的时候可以感恩父母,都没有问题。

我现在站着讲课,看着挺好,其实是早上吃了镇痛药。因为下雨,关节炎疼痛。所以,每个人多多少少都有问题,关键是如何应对。

1.学员:我是护士,有些病人刚到病房就要自杀,我们该如何评估病人的精神状态?

张道龙:这些在入院的时候就得评估,尤其你说的肿瘤科、慢病科室。一般刚得肿瘤及复发的时候,状态最容易波动。因为这种冲击是非常大的。所以这些科室得有一个人懂这个精神状态的评估。尤其肿瘤科都得配备这样的专业团队。这里还涉及到经济问题。有个患者说,上一次复发已经花光所有积蓄,这次再复发,还要花十几万,这对老百姓而言是多大的冲击?结局很可能是人财两空。这个患者说完这些话就从六楼跳下去了。面对这些问题,都得有人去做,解决方案肯定不是把医生办公室从六楼搬到一层而已。医生一定要提前跟患者沟通,最惨的就是总攻疗法,花光所有积蓄,最终难见效果。所有科室里,肿瘤科的治疗水分最大,一定要有鉴别和评估,让患者知道需要付出多大的代价,得到多大的回报,而不是承诺过多,最终得不到。我的父亲是肺癌,主治医生是我的同学,跟我说实话,治不治都一样,但是父亲走之前过了一年很有质量的生活。芝加哥大学精神科医生总结出肿瘤科患者的不同阶段,被美国精神医学学会采纳,就要天天观察人的表现,遇到不好的情况有什么反应……这是非常大的贡献。肿瘤科死亡率最高,怎么建立人文关怀的科室,这在美国非常受欢迎,政府、家属、患者都高兴。所以得有专业设置,经过训练才能评估出谁是高危,谁不是。得从系统角度去干预。

2.学员:我的一个朋友,25岁,谈了几个男朋友,刚开始挺好,一到确定关系的时候,就出问题。我问了她的父母关系,母亲很强势………

张道龙:你这是假大空了,你开口就说她的父母有什么问题,我哪会知道呢?我不能信任你的判断,这也是不能代询的原因。

3.学员:您的讲课颠覆了我之前的治疗理念。我是一个基层的精神科医生,以前我遇到这种患者,我会不遗余力给予强制治疗,但是也会采取支持治疗,去利用病人信任的人的资源。

张道龙:是的,强制治疗是三种情况:有自杀、有伤人,或是间接伤害自己行为的时候。

学员:还有一个问题,精神科医生特别忙,不去给患者做咨询,费用也特别低。

张道龙:不做咨询的精神科医生是不行的,另外不要找借口,说自己忙。还有一个实话,医生出诊的费用低。所以不要反对医改。现在私立医院可以自行定价,一个咨询几百块、一千块,为什么不做?在美国,我做咨询也是按照小时收费,是根据我的专业时间来付费,而不是多开药才有钱。这样我当然根据患者需要什么就做什么,而不是按照我的需求。这就是制度的重要性。这不是你我在这里能解决的。

学员:您一针见血地指出我心里的问题,就是因为钱。

张道龙:所以患者喜欢我,因为我一直是这样的,患者花钱就是买我的专业时间,我就得诚实地回答他的问题。很多时候患者还把我的意见拿去与他过去的医生讨论。在中国,很多人给我起很多外号,其中一个是“业界良心”。我可能犀利,但是我不撒谎。

学员:精神科就诊的患者都不是单靠药解决的,但是我做咨询没有看病开药挣钱。

张道龙:不能总谈钱,谈钱的是买卖,我们是医生,不能总谈钱。

学员:有时候转介给社会上的咨询师,但是患者会回来,就要跟我看病。

张道龙:这不就是又说回来了吗?那还有像苏龙、回秀清这样的基层精神科医生,李志梅这样的内科医生脱产跟我学习,这样提高自己,才能行。

学员:我也想跟您学习。

张道龙:今年没名额,得明年了。

4.学员:量表在临床上怎么运用?

张道龙:95%的情况不用量表,只有像军队入伍的时候,大批量的人先用量表筛选一下。大陆之所以用得多,很多时候是想创收的原因。

学员:精神分析在大陆很流行,包括刚才精神分裂症的患者家属都在用。

张道龙:精神分析是起源于欧洲,之所以在大陆流行,因为以前德国人给咱们培训不要钱。现在精神分析在欧洲处于半死不活的状态,在美国临床上基本已经灭亡了,只是用作研究可以。这是一百多年前的疗法了。

学员:像房树人、沙盘这些疗法您怎么评价?

张道龙:都不是主流的,效率低。像叙事疗法,也是短程,但是效率低。如果让我选二十种,我才会选它。主流的都是近现代发明的,一百多年前的都更偏艺术,不是没效果,就是效果差。如果压缩到十种,我会选哪些?昨天跟你们讲了那十种。如果压缩到五种呢?在美国,调查美国咨询师用的最多的,第一是CBT,它是被实证证明有效的,含金量最高;第二有很多人来了以后没有动机,那得用动机面询;第三,这个人抑郁,他的爷爷有问题,这之间有问题吗?所以我选了精神动力学。第四我又选了一个相对简单的,SFBT,通过例外等寻找成功经验,解决问题。第五还有很多问题涉及到家庭,所以我选了家庭治疗。还有人有创伤,就选了延迟暴露疗法。还有很多人角色转变有问题,所以选了人际关系疗法。还有不少人太负向,心理韧性差,就选了积极心理学。还用正念疗法解决这些疼痛、睡眠的问题。用团体治疗解决效率的问题。很多人有人格障碍,就选了辩证行为治疗和心智化。我没有流派色彩,而是客观去选择和整合。

5.学员:我反馈一下,我国某著名医院的儿科不能轻易诊断精神分裂症,因为一旦诊断就要备案,影响孩子以后上学什么的。这方面公立医院可能有业务之外的其他考虑,我也希望私立医院尽快超过公立医院。

张道龙:这在美国是违法的,我们不做评价,如果我所在医院有这种规定,我会辞职,因为我不能昧着良心这么做,我一定不能下假诊断,哪怕是有善心,也不能这么干。总的来说,中国人比较讲理,美国人比较讲法,这是文化的差异。

6.学员:养老机构里,老人有很多心理问题待解决,而且涉及整个家庭,美国怎么解决?

张道龙:在美国有两种机构:nursing home,65岁以上,患者可以住在里面,有医生、有护士;还有一种机构只有护士、没有医生。美国专门有给养老院提供服务的公司,在养老院还有临终关怀的项目,有人专门提供这样的服务。陪老人聊天很有意思。比如有个患者是二战时的老兵,每次都愿意跟我聊他二战时多么开心,因为那时候基本上一个糖果就能换一个法国姑娘,这和电影里的完全不同。他跟我讲完,很开心,我也觉得很长见识,咨询效果特别好。我相当于老年杀手,他们管我叫DR.SUNSHINE,觉得我像阳光一样,但是你得有强大的内心,因为很可能这个月看完,下个月他就死了。美国养老业很发达,因为孩子都没空管他们。

追问:咱们国家2013年被称为养老元年,我们的养老业也在快递发展,我也呼吁大家关注养老问题,因为他们的心理问题很突出。既然美国的心理公司能走进养老机构,那这也是一个方向。

回答:是的,咱们国家刚通过一个规定,在养老院里开诊所,不需要行医执照,说明政府已经支持到这种程度,养老业慢慢会走向社会化,因为即使有两个孩子也没用,两个孩子都不在家一起住。越老越不死的人越来越多,这些需求就越多,所以养老是非常大的市场。人类原来都活不到65岁,哪有养老问题?我妈妈80岁还背着包旅游呢,多可怕呀!老人有很多躯体问题、心理问题。躯体问题也非常突出。养老也需要帮助老人理财,因为美国人最怕人死了,钱没花完,来的时候两手空空,走的时候两手空空,这是非常智慧的。

比如像阿尔兹海默症,最重要是做专业服务,评估轻、中、重度,再做训练,比如每天读报纸,询问亲属名字,做运动,延缓衰老;中度以上要辅以药物。生物上靠运动、药物,心理上调整认识,把很多人记那么清楚没用,把主要人物的名字记住就可以,比如先记住女儿的名字。支持疗法,像饮食不能太油腻,有家庭医生盯着健康的事情;再派一个护工,有想旅游的,有护工跟着。根据主题还可以做团体咨询,刚才说的陪他聊天,这是非专业服务,基本上是家庭妇女提供的服务。那么非专业服务做什么?有特别喜欢小孩的,可以带一些孩子来看望老人,只要保证孩子的安全;喜欢宠物的,可以整一些小狗来,这是pat therapy (宠物治疗)。

7.学员:短程心理咨询在企业里特别适用。有个年轻人,特别易怒,背后是焦虑。我建议他每天做十分钟体能锻炼,我觉得短程心理咨询在企业里应用得特别好。

张道龙:短程心理咨询是EAP的核心技术,因为大部分年轻人的问题是短的、快的。我16年前回国是帮助美国在中国建立第一家EAP公司;我现在转向方法论的培训,而不针对某一个个人和公司。

8.学员:美国咨询师在学习的时候学精神分析吗?

张道龙:学习,相当于讲历史,那里面还有一部分到现在也有用,比如防御机制。慢慢随着时光推移讲到现代、后现代。现在所有咨询师都得学DSM系统。临床上,大部分咨询师不用精神分析。

学员:国内心理咨询师要做个人成长…

张道龙:那是精神分析这个流派的要求。精神分析可以助人,只是用得越来越少。精神分析是历史上第一个流派,也是最有名的,但是现在最有效的不是这个,在美国用得最多的也不是这个。我也没有做过个人成长,也不知道说的是什么,我只知道有没有人陪,我们自己都在成长,每个月头发都得剪。这最近二十年最流行的就是动机面询,最近五十年最流行的就是CBT。


现场花絮


这咨询效果真是神了!一直未露面的孩子父亲在课间休息的时候,主动走到张医生身边,暴露自己身份,与医生讨论后续干预方案。访谈中妈妈还说先生不愿意接受咨询的;访谈结束,情况逆转!


他是耗子,咱们就得是猫。不是怪耗子难搞,而是要提高猫的水平。

缺少情感反应,不是淡定,是精神分裂症谱系障碍的阴性症状


正常的精子都生出来一个精神分裂症谱系的孩子,他冷冻的精子多少年后再缓过来,不会问题更大吗?


我不陪人成长,也不知道怎么陪人成长。因为睡一觉自然就成长了,头发也长了,细胞也一直在分裂,过个把月就得理发。咨询是帮人解决困扰,不是陪人成长。




张道龙医生简介

Daolong Zhang,M.D.美国华人精神医学专家、心理学专家。

美中心理文化学会(CAAPC)会长,美利华在线精神健康大学创始人,北京美利华医学应用技术研究院院长,是毕业于美国芝加哥大学精神医学系的第一位大陆华人医生,现就职于美国芝加哥退伍军人医学中心,伊利诺伊大学芝加哥分校医学院精神医学系,温州康宁医院首席医疗官,河北医科大学、齐齐哈尔医学院和哈尔滨医科大学大庆校区精神卫生学院客座教授,他是获得美国精神医学学会促进少数族裔精神健康奖的知名华人精神科医生。张道龙医生是美国极少数获得ABPN(美国精神、神经病学院文凭)并从事EAP(员工帮助计划)SAP (学生帮助计划)工作和心理咨询的华人精神科医生,美国官方唯一承认使用的、最新《精神障碍诊断与统计手册》主译并引进中国。他是在国内为数万名心理咨询师与精神科医生做督导的华人心理学专家和精神医学专家,亲自诊治了超过20000多个中美咨客,诊疗与咨询超过15万人次,参与创建了国内第一家中美合资的EAP咨询公司并任医务总监,兼任过多个世界100强企业的咨询顾问。







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