心理疾病诊断与督导实训跟踪报道（8）

心理疾病诊断与督导实训跟踪报道（8）--现场咨询第五个案例及答疑

被丈夫家暴后，她的儿子“抑郁”失踪一年！如今丈夫找人试管婴儿成功，并且在现场潜伏当听众旁观妻子咨询！道龙老师如何给这位妇女支招？

主讲专家：美国心理学专家张道龙

时间：2017年8月27日下午

案例背景：

女性，50岁，因为儿子走失来访。诱因夫妻打架，来访者把淤青的照片发一家三口的群里，孩子过问后离家出走，被舍友拦回，后又出走。之后决定去支教。写信给家人，多次提到要自杀。表示自己多年来是提线木偶，隐藏自己。不知道为什么活着。认为自己没病，而是信仰危机。自己的生命、吃穿用度都是别人给的，凭什么活着？觉得独自自杀，导致父母压力大，所以他去山村支教，造成意外死亡，父母还能拿到保险金。但是又不甘心，恐惧。他说未来在远方。也不用手机了，如果顺利的话还会给父母写信。

来访者的困扰：是否找孩子让他接受治疗？能强行安排住院吗？

来访者：他去年第一次留了信，离开了，舍友和校领导去火车站拦截，他很愤怒，当场就把手机摔了。之后他爸爸赶到，送去医院。那时候他不像是寻死的样子，因为书和卡都带着。后来在医院逃跑，带着银行卡。后来知道通过身份证能定位他的信息，他就不用身份证。后来通过技术手段找到他的地址，找过去发现他是抑郁状态，整天在网吧。后来又住院，他写道恨我们。过年回到家每天都是房门紧锁，在家是他心情最糟糕的阶段。元宵节之后跟我谈话一小时，理智和思维很清楚，你感到他是有意不说话、说的时候是很清晰的。他自己找了山村去支教，带了好多课本、文具给孩子，很有爱心的。

张道龙：他大学毕业了吗？

来访者：大二。

张道龙：有教师资格证？

来访者：没有，支教，不需要，不开工资。

张道龙：那怎么生活呢？

来访者：学校管吃管住，我跟学校电话联系上了。

张道龙：能正常工作？

来访者：可以的，就是交流少，一般不讲话，但是别人也看不出他有精神问题。

张道龙：这小孩肯定是有精神障碍。你们家里有谁有精神障碍？

来访者：应该是没有，就是爷爷也不爱讲话？

张道龙：爷爷爱交朋友吗？

来访者：在农村看不出来，也打牌什么的。

张道龙：爸爸干什么的？

来访者：国企干部，外向，人缘好。

张道龙：小孩跟你长大的？

来访者：对，我带大的，很顺利，孩子很聪明，学习好。高中开始内向。学习特别好。

张道龙：什么科目好？

来访者：普遍好。

张道龙：文科，理科？

来访者：最后选了文科。

张道龙：写作好吗？

来访者：写议论文、记叙文特别好，写感情的不行。

张道龙：什么时候感觉性格孤僻的？

来访者：没感觉以前孤僻。就是去年，我跟他爸爸吵架，他爸爸打我，我就发了受伤处的照片，写“家暴”两字，想着儿子大了，可以给我报仇，结果他情绪反应很大。

张道龙：那不对的，这病史哪里不对的。

来访者：后来看他的日记，发现他说自己有两个、三个人格，还跟人家对话。我怀疑他还没有选择自杀，也跟这个人格有关。说自己人格分裂。

张道龙：这听起来是对的。他的舍友有没有反应他有问题？

来访者：没反应，就说特别淡定，荣辱不惊。

张道龙：这是不正常的反应。你念念他的日记。

来访者：我觉得昨天的事情是某某（人格代号一）干的，不是我……兜兜转转又回到起点，对我们的关系更清楚了……三个人（他给自己的三个人格代号起名字了）的代号写在这里………也许更广阔的世界会告诉我答案，恳请你的原谅………

张道龙：你刚才说的是刺激因素，不能通过你给孩子看病，但依据我的经验，你孩子像是精神分裂症，所以他的世界跟你不一样，一个是有妄想，一个是有社交退缩，所以他想去支教。所以，他是精神分裂症谱系的孩子。

来访者：之前在权威住院的时候说是中度抑郁。

张道龙：那是情绪反应，不知道当时医生看到什么，但抑郁解释不了他的情况。他没有现实感，但也可以有抑郁的情绪。

来访者：能治好吗？

张道龙：他现在的问题不是治不治好，而是他得接受治疗。

来访者：对，他不接受。

张道龙：他是高中的时候就生病了，你不知道。

来访者：对，小学、初中挺好，高中就变了，看弗洛伊德的书，考试特别好，也不跟我报喜。

张道龙：是的，这是不正常的，精神分裂症开始都学习好，15-25岁是发病高发的年龄。

来访者：他表弟反应他非常冷血。

张道龙：是的，这是病的表现，得配合治疗才行。你逼他不行，得找个他信任的人。但是这类人大部分不自杀，他现在有个事做是比较好的，得让学校配合，肯定他的工作，夸他，说孩子们都喜欢他，离不开他——让他有价值感，不自杀。接受治疗的时候，再用药物、ECT 等方法。

来访者：他表弟想去找他，他不让，说可能去找他表弟。我想知道，我们能不能去找孩子？他和表弟在一块的时候，我们能不能出现在现场？

张道龙：不能刺激他，得做支持系统，比如表弟告诉他，你那边挺苦的，我这里有点钱，你拿去花。

来访者：他有钱，他卡里有好多钱。

张道龙：有得钱花才行。这样去支持他。另外表弟可以跟他沟通：我最近不太好，去看了精神科医生，看了挺好，你要不要试一试？因为你逼他看病两次都失败，说不定他还觉得他的病是你们带来的。你可以做支持系统，想办法跟他校长沟通，让孩子有成就感、价值感，“老师你教得真好，我们需要你”，这样他不容易自杀。

来访者：他可精了。

张道龙：精神分裂症的患者都可精了。

来访者：我们能不能让他远程跟您沟通？

张道龙：可以，约好时间。

来访者：不能约好，不知道什么时候能行。

张道龙：我在美国，不能随叫随到。

来访者：精神分裂症好治疗吗？

张道龙：治疗没问题，问题是他得接受治疗。他现在是自绝于社会。第一，在支持系统上不要减弱。让他感到在学校教书有成就感。第二，通过表弟调动他的动机让他去看病。你跟他说话他发怒，不知道表弟说话他怒不怒？

来访者：不知道。

张道龙：他得接受治疗，医生才能起作用。至于怎么让他接受，得是你们来做，一个是支持系统，一个是通过表弟去做工作。

来访者：我还是想出现在他面前。

张道龙：他不接受你，你出现没有用。

来访者：我以前没有力量，但是我这半年学了心理学，学习精神分析…

张道龙：你得问他。

来访者：我问他，他肯定不让我去。

张道龙：那你就得做好准备，你出现他就受刺激，可能自杀，那不是很麻烦？或是让表弟问他：你妈妈不容易，过年想来看看你，你看行不行？这样去征求他的意见，慢慢他可能软化了。

来访者：能不能让表弟转述他是精神分裂症？

张道龙：这得看怎么说，说不好就是刺激。换个方式，表弟是劝他看医生，而不是下诊断。我知道你不能淡定，谁碰着这种事都会有问题。通过表弟“忽悠”他出面。他不愿意被打扰，因为这是病。你现在得保证他的安全，别死掉，一般这个病40岁之后就能好一些。

来访者：那大学阶段就这样过去了？

张道龙：不是大学阶段，是生命先保住的问题。因为即使读完大学他也有问题。

来访者：我现在咨询自己的困扰，我老公、孩子都给我找麻烦。自从孩子走了，他整天求神问卦，还想再要一个孩子。

张道龙：他是想跟你要一个孩子，还是跟别人？

来访者：他要通过试管婴儿，跟我没关系。

张道龙：这是问题，你们现在这么大的危机还没解决，还想再养个孩子，他已经50岁，打算试管婴儿生个孩子，还跟你没关系。你确定他没有精神分裂症吗？

来访者：没有吧，呵呵。我真没有这么伟大再养一个孩子，没法这么想问题。

张道龙：这不是伟大的问题，现在孩子生死未卜，这种计划听起来正常吗？想生老二，也得先把老大的问题解决，再一起商量。他也不想跟你离婚，但是跟别人整一个老二？

来访者：对。

张道龙：这是多乱的选择啊，看起来孩子肯定是你们的孩子，得在正常的情况下养孩子，现在这种情况下养孩子能正常吗？你的先生得停止求神问卜，停止家暴，你也停止做受害者。得是因为正确的原因，在正确的时候再去要小孩。你的老公得来咨询。想当老爸没问题，但是前提不是把老婆整疯，下一个孩子还不一定正常。

来访者：国内咨询师都不认为他是精神分裂症，认为都是孩子控制与被控制的关系，说是因为我们控制太严了。

张道龙：你的孩子不是情绪问题，是精神分裂谱系障碍。爷爷过于内向，爸爸也求神问卦，听起来都是问题。

你先去做那两件有用的事。脑子里不能讨论太多，否则混成一锅粥。一个孩子不健康还好，两个不健康，你就崩溃了。

谢谢你来访谈，跟咨询师保持联系，需要后续咨询，可以联系我们。

来访者：谢谢您！

张道龙：我知道你很难过，我们一起帮助你。

来访者：谢谢！

张道龙：再见！

案例总结：

这个小孩跟想象的人格能对话，还逃到大山里，舍友反应他是淡定，实际上是缺少情感反应，这都是精神分裂症的表现，不是抑郁障碍，被误诊了。抑郁障碍是抑郁的时候不跟别人交往，不是他这样的，不会这么自绝于社会！然后他的爸爸这个年龄冷冻精子想要小孩，求神问卦，这正常吗？这些所有表现放到一块，孩子是精神分裂症谱系障碍，妈妈是适应障碍。上次住院没有用ECT，没有用抗精分药物，这是遗憾，错过最佳治疗期。一个夫妻想要一个正常的孩子，这是正常的，我们得尊重，但得看是什么时候要，而不是在两人想离婚的时候，讨论如何怀孕，这能对吗？

道龙老师总结与答疑：

有人问咨询的共情是什么？刚才的妈妈焦虑的心情显而易见，孩子遇到这种问题，还不是胳膊腿的病，咨询师光是理解妈妈的心情没用，得帮助她解决困扰才行。这样的孩子为什么不能强制治疗？他现在不是立马要自杀，这个时候刺激他反而可能适得其反，这时候要利用表弟这样的资源。在钱上对他支持。这样的患者反而没有那么痛苦，常人觉得痛苦的，他不觉得痛苦。爸爸还反馈这孩子打牌特别好，这也说明不是抑郁障碍，抑郁到一定程度脑子就不好使了，但是精神分裂症的人因为多巴胺水平异常，反而聪明。这种情况下，想要有一个健康的小孩没问题，但是你得准备好，不能在家里打架的情况下着急要小孩。这也不是代替的关系，第二个孩子永远代替不了第一个孩子。他可能有一天需要你的帮助，那父母也得帮啊。医生不是法官，不需要去评判父母谁对谁错，而是去帮助他们！这样的孩子当然可以有抑郁情绪，但不是抑郁障碍。抑郁的人在不抑郁的时候可以感恩父母，都没有问题。

我现在站着讲课，看着挺好，其实是早上吃了镇痛药。因为下雨，关节炎疼痛。所以，每个人多多少少都有问题，关键是如何应对。

1.学员：我是护士，有些病人刚到病房就要自杀，我们该如何评估病人的精神状态？

张道龙：这些在入院的时候就得评估，尤其你说的肿瘤科、慢病科室。一般刚得肿瘤及复发的时候，状态最容易波动。因为这种冲击是非常大的。所以这些科室得有一个人懂这个精神状态的评估。尤其肿瘤科都得配备这样的专业团队。这里还涉及到经济问题。有个患者说，上一次复发已经花光所有积蓄，这次再复发，还要花十几万，这对老百姓而言是多大的冲击？结局很可能是人财两空。这个患者说完这些话就从六楼跳下去了。面对这些问题，都得有人去做，解决方案肯定不是把医生办公室从六楼搬到一层而已。医生一定要提前跟患者沟通，最惨的就是总攻疗法，花光所有积蓄，最终难见效果。所有科室里，肿瘤科的治疗水分最大，一定要有鉴别和评估，让患者知道需要付出多大的代价，得到多大的回报，而不是承诺过多，最终得不到。我的父亲是肺癌，主治医生是我的同学，跟我说实话，治不治都一样，但是父亲走之前过了一年很有质量的生活。芝加哥大学精神科医生总结出肿瘤科患者的不同阶段，被美国精神医学学会采纳，就要天天观察人的表现，遇到不好的情况有什么反应……这是非常大的贡献。肿瘤科死亡率最高，怎么建立人文关怀的科室，这在美国非常受欢迎，政府、家属、患者都高兴。所以得有专业设置，经过训练才能评估出谁是高危，谁不是。得从系统角度去干预。

2.学员：我的一个朋友，25岁，谈了几个男朋友，刚开始挺好，一到确定关系的时候，就出问题。我问了她的父母关系，母亲很强势………

张道龙：你这是假大空了，你开口就说她的父母有什么问题，我哪会知道呢？我不能信任你的判断，这也是不能代询的原因。

3.学员：您的讲课颠覆了我之前的治疗理念。我是一个基层的精神科医生，以前我遇到这种患者，我会不遗余力给予强制治疗，但是也会采取支持治疗，去利用病人信任的人的资源。

张道龙：是的，强制治疗是三种情况：有自杀、有伤人，或是间接伤害自己行为的时候。

学员：还有一个问题，精神科医生特别忙，不去给患者做咨询，费用也特别低。

张道龙：不做咨询的精神科医生是不行的，另外不要找借口，说自己忙。还有一个实话，医生出诊的费用低。所以不要反对医改。现在私立医院可以自行定价，一个咨询几百块、一千块，为什么不做？在美国，我做咨询也是按照小时收费，是根据我的专业时间来付费，而不是多开药才有钱。这样我当然根据患者需要什么就做什么，而不是按照我的需求。这就是制度的重要性。这不是你我在这里能解决的。

学员：您一针见血地指出我心里的问题，就是因为钱。

张道龙：所以患者喜欢我，因为我一直是这样的，患者花钱就是买我的专业时间，我就得诚实地回答他的问题。很多时候患者还把我的意见拿去与他过去的医生讨论。在中国，很多人给我起很多外号，其中一个是“业界良心”。我可能犀利，但是我不撒谎。

学员：精神科就诊的患者都不是单靠药解决的，但是我做咨询没有看病开药挣钱。

张道龙：不能总谈钱，谈钱的是买卖，我们是医生，不能总谈钱。

学员：有时候转介给社会上的咨询师，但是患者会回来，就要跟我看病。

张道龙：这不就是又说回来了吗？那还有像苏龙、回秀清这样的基层精神科医生，李志梅这样的内科医生脱产跟我学习，这样提高自己，才能行。

学员：我也想跟您学习。

张道龙：今年没名额，得明年了。

4.学员：量表在临床上怎么运用？

张道龙：95%的情况不用量表，只有像军队入伍的时候，大批量的人先用量表筛选一下。大陆之所以用得多，很多时候是想创收的原因。

学员：精神分析在大陆很流行，包括刚才精神分裂症的患者家属都在用。

张道龙：精神分析是起源于欧洲，之所以在大陆流行，因为以前德国人给咱们培训不要钱。现在精神分析在欧洲处于半死不活的状态，在美国临床上基本已经灭亡了，只是用作研究可以。这是一百多年前的疗法了。

学员：像房树人、沙盘这些疗法您怎么评价？

张道龙：都不是主流的，效率低。像叙事疗法，也是短程，但是效率低。如果让我选二十种，我才会选它。主流的都是近现代发明的，一百多年前的都更偏艺术，不是没效果，就是效果差。如果压缩到十种，我会选哪些？昨天跟你们讲了那十种。如果压缩到五种呢？在美国，调查美国咨询师用的最多的，第一是CBT，它是被实证证明有效的，含金量最高；第二有很多人来了以后没有动机，那得用动机面询；第三，这个人抑郁，他的爷爷有问题，这之间有问题吗？所以我选了精神动力学。第四我又选了一个相对简单的，SFBT，通过例外等寻找成功经验，解决问题。第五还有很多问题涉及到家庭，所以我选了家庭治疗。还有人有创伤，就选了延迟暴露疗法。还有很多人角色转变有问题，所以选了人际关系疗法。还有不少人太负向，心理韧性差，就选了积极心理学。还用正念疗法解决这些疼痛、睡眠的问题。用团体治疗解决效率的问题。很多人有人格障碍，就选了辩证行为治疗和心智化。我没有流派色彩，而是客观去选择和整合。

5.学员：我反馈一下，我国某著名医院的儿科不能轻易诊断精神分裂症，因为一旦诊断就要备案，影响孩子以后上学什么的。这方面公立医院可能有业务之外的其他考虑，我也希望私立医院尽快超过公立医院。

张道龙：这在美国是违法的，我们不做评价，如果我所在医院有这种规定，我会辞职，因为我不能昧着良心这么做，我一定不能下假诊断，哪怕是有善心，也不能这么干。总的来说，中国人比较讲理，美国人比较讲法，这是文化的差异。

6.学员：养老机构里，老人有很多心理问题待解决，而且涉及整个家庭，美国怎么解决？

张道龙：在美国有两种机构：nursing home,65岁以上，患者可以住在里面，有医生、有护士；还有一种机构只有护士、没有医生。美国专门有给养老院提供服务的公司，在养老院还有临终关怀的项目，有人专门提供这样的服务。陪老人聊天很有意思。比如有个患者是二战时的老兵，每次都愿意跟我聊他二战时多么开心，因为那时候基本上一个糖果就能换一个法国姑娘，这和电影里的完全不同。他跟我讲完，很开心，我也觉得很长见识，咨询效果特别好。我相当于老年杀手，他们管我叫DR.SUNSHINE，觉得我像阳光一样，但是你得有强大的内心，因为很可能这个月看完，下个月他就死了。美国养老业很发达，因为孩子都没空管他们。

追问：咱们国家2013年被称为养老元年，我们的养老业也在快递发展，我也呼吁大家关注养老问题，因为他们的心理问题很突出。既然美国的心理公司能走进养老机构，那这也是一个方向。

回答：是的，咱们国家刚通过一个规定，在养老院里开诊所，不需要行医执照，说明政府已经支持到这种程度，养老业慢慢会走向社会化，因为即使有两个孩子也没用，两个孩子都不在家一起住。越老越不死的人越来越多，这些需求就越多，所以养老是非常大的市场。人类原来都活不到65岁，哪有养老问题？我妈妈80岁还背着包旅游呢，多可怕呀！老人有很多躯体问题、心理问题。躯体问题也非常突出。养老也需要帮助老人理财，因为美国人最怕人死了，钱没花完，来的时候两手空空，走的时候两手空空，这是非常智慧的。

比如像阿尔兹海默症，最重要是做专业服务，评估轻、中、重度，再做训练，比如每天读报纸，询问亲属名字，做运动，延缓衰老；中度以上要辅以药物。生物上靠运动、药物，心理上调整认识，把很多人记那么清楚没用，把主要人物的名字记住就可以，比如先记住女儿的名字。支持疗法，像饮食不能太油腻，有家庭医生盯着健康的事情；再派一个护工，有想旅游的，有护工跟着。根据主题还可以做团体咨询，刚才说的陪他聊天，这是非专业服务，基本上是家庭妇女提供的服务。那么非专业服务做什么？有特别喜欢小孩的，可以带一些孩子来看望老人，只要保证孩子的安全；喜欢宠物的，可以整一些小狗来，这是pat therapy （宠物治疗）。

7.学员：短程心理咨询在企业里特别适用。有个年轻人，特别易怒，背后是焦虑。我建议他每天做十分钟体能锻炼，我觉得短程心理咨询在企业里应用得特别好。

张道龙：短程心理咨询是EAP的核心技术，因为大部分年轻人的问题是短的、快的。我16年前回国是帮助美国在中国建立第一家EAP公司；我现在转向方法论的培训，而不针对某一个个人和公司。

8.学员：美国咨询师在学习的时候学精神分析吗？

张道龙：学习，相当于讲历史，那里面还有一部分到现在也有用，比如防御机制。慢慢随着时光推移讲到现代、后现代。现在所有咨询师都得学DSM系统。临床上，大部分咨询师不用精神分析。

学员：国内心理咨询师要做个人成长…

张道龙：那是精神分析这个流派的要求。精神分析可以助人，只是用得越来越少。精神分析是历史上第一个流派，也是最有名的，但是现在最有效的不是这个，在美国用得最多的也不是这个。我也没有做过个人成长，也不知道说的是什么，我只知道有没有人陪，我们自己都在成长，每个月头发都得剪。这最近二十年最流行的就是动机面询，最近五十年最流行的就是CBT。

现场花絮

这咨询效果真是神了！一直未露面的孩子父亲在课间休息的时候，主动走到张医生身边，暴露自己身份，与医生讨论后续干预方案。访谈中妈妈还说先生不愿意接受咨询的；访谈结束，情况逆转！

他是耗子，咱们就得是猫。不是怪耗子难搞，而是要提高猫的水平。

缺少情感反应，不是淡定，是精神分裂症谱系障碍的阴性症状

正常的精子都生出来一个精神分裂症谱系的孩子，他冷冻的精子多少年后再缓过来，不会问题更大吗？

我不陪人成长，也不知道怎么陪人成长。因为睡一觉自然就成长了，头发也长了，细胞也一直在分裂，过个把月就得理发。咨询是帮人解决困扰，不是陪人成长。

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